¿Como se constituyen el Expediente Clínico?

                                                         EXPEDIENTE CLÍNICO

 Es el conjunto de documentos que identifican al paciente que tiene como  característica de ser un poco mas practico para entender el estado de salud en el que se encuentra el paciente, también se encuentra incluidos los exámenes que se le han practicado al individuo, esto tiene que ser constantemente actualizados. Después de que una persona sale de la estancia donde le practican el expediente, esta tiene que preservarlo por 5 años a partir de el último acto medico

 También se define como un documento legal y confidencial en el cual se integraran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento medico correcto y planificar los cuidados que se le darán al paciente.

 El expediente clínico es útil  para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticas.La norma 168 del expediente clínico, establece que este es de  propiedad del hospital y/o prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a autoridades judiciales , ademas de autoridades sanitarias.

 Apartados que los constituyen:

 Datos generales 
Aquí se presenta la identidad del paciente(nombre , edad , domicilio y ocupación del paciente), así como el nombre y domicilio de la institución.

 Historia Clínica
establece el conocimiento amplio del paciente, factores de riesgo, la signosintomatología  así como el pronostico del paciente. 
Se interroga sobre:

  1. Antecedentes Heredo familiares 
  2. Antecedentes personales, patológicos y no patológicos 
  3. Padecimiento Actual
  4. Odontograma 
  5. Diagnostico y tratamiento 
  6. Estudios de gabinete y laboratorio, Radiografías y fotografías clínicas 
  7. Notas de evolución
Exploración Física 
Debe comprender el habitus exterior del paciente, la toma de signos vitales y somatometria, en el caso de odontología se hace exploración de cabeza y cuello (músculos, ganglios, ATM).

Auxiliares de Diagnóstico 
En odontología se toman en cuenta las Radiografías, modelos de estudio hasta estudios de gabinete para dar un diagnóstico acertado. 


Referencias Bibliográficas:

  • Costa J A.HISTORIA CLINICA.Carrera-Medicina.Cátedra Medicina[Internet][consultado 9 de agosto 2018].Disponible en: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf
  •  Barreto Penié J. LA HISTORIA CLÍNICA: DOCUMENTO CIENTÍFICO DEL MÉDICO. Ateneo 2000; 1(1):50-5. Disponible en : http://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.pdf

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